Omdlenie - klasyfikacja, omdlenie odruchowe, kardiogenne i sytuacje, zespół zatoki szyjnej, hipotonia ortostatyczna

Omdlenie (z łac. syncope) to przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez mózg (aby wywołać utratę przytomności, wystarczy spadek przepływu na 6-8 s lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do mózgu o 20%). Omdlenie charakteryzuje się gwałtownym początkiem, ustępuje zwykle samoistnie i szybko, zazwyczaj do 20 s. Wyróżniamy również stan przedomdleniowy, w którym chory czuje, że zaraz dojdzie do utraty przytomności. Objawy stanu przedomdleniowego mogą być nieswoiste (np. zawroty głowy) i często są takie same jak objawy poprzedzające omdlenie.

1. Klasyfikacja omdleń

Ze względu na patomechanizm omdlenia mozemy wyróżnić następujące typy omdleń:

• omdlenie odruchowe,
• omdlenie w przebiegu hipotonii ortostatycznej,
• omdlenie kardiogenne: wywołane arytmią serca lub chorobą organiczną serca zmniejszającą ilość pompowanej krwi przez serce,
• omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych.

Zobacz film: "6 dolegliwości, które objawiają się zmęczeniem"

Z czym można pomylić omdlenie? Istnieją inne przyczyny napadów bez utraty lub z utratą przytomności często mylonych z omdleniami. Do napadów bez utraty przytomności należą: upadki, katalepsja, napady padania, psychogenne omdlenia rzekome, przemijające niedokrwienie mózgu związane ze zmianami w tętnicach szyjnych.

Do napadów z częściową lub całkowitą utratą przytomności należą: zaburzenia metaboliczne hipoglikemia – zmniejszone stężenie glukozy we krwi, hipoksja – obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi, hiperwentylacja z hipokapnią – sytuacja, w której na skutek szybkiego oddychania dochodzi do nadmiernego wydychania dwutlenku węgla).

1.1. Omdlenie odruchowe

Omdlenie odruchowe jest najczęstszym spośród wszystkich przyczyn omdleń. Bywa również nazywany omdleniem wazowagalnym lub neurogennym, a polega on na nieprawidłowej reakcji odruchowej prowadzącej do rozszerzenia naczyń lub bradykardii. Omdlenia te są charakterystyczne dla ludzi młodych i bez organicznej choroby serca (dotyczą ponad 90% przypadków), ale mogą także występować u osób starszych lub z organiczną chorobą serca, zwłaszcza ze zwężeniem ujścia aorty, kardiomiopatią przerostową lub po zawale serca, szczególnie ściany dolnej.

Do sygnałów, które przemawiają za tym typem omdlenia należą: brak objawów choroby organicznej serca, omdlenie wywołane nagłym, niespodziewanym lub nieprzyjemnym bodźcem, po długim staniu lub przebywaniu w zatłoczonym, gorącym pomieszczeniu, omdlenie podczas posiłku lub po posiłku, przy skrętach głowy lub po ucisku okolicy zatoki szyjnej (golenie, ciasny kołnierzyk, guz), gdy omdleniom towarzyszą nudności i wymioty.

Rozpoznawanie tego typu omdleń polega w większości przypadków na zebraniu dokładnego wywiadu dotyczącego okoliczności omdlenia oraz na ocenie wstępnej. U osób z typowym wywiadem oraz prawidłowym wynikiem badania fizykalnego oraz EKG nie ma konieczności przeprowadzania kolejnych badań. W niektórych sytuacjach wykonuje się próby: masaż zatoki szyjnej, test pochyleniowy, próbę pionizacyjną i test z ATP. Jeśli omdlenie związane było z wysiłkiem fizycznym, to wykonuje się próbę wysiłkową.

Leczenie takich omdleń opiera się na zapobieganiu nawrotom omdleń i związanym z nimi urazom. Chory powinien zostać wyedukowany, aby unikał sytuacji sprzyjających omdleniom (wysokich temperatur, zatłoczonych pomieszczeń, odwodnienia, kaszlu, ciasnego kołnierzyka), powinien umieć rozpoznawać objawy zwiastujące omdlenie i wiedzieć, co robić, aby uniknąć omdlenia (np. położyć się), a także powinien wiedzieć, jakie leczenie stosuje się w celu usunięcia przyczyn omdleń (np. kaszlu).

Metody wykorzystywane zapobieganiu omdleniom wazowagalnym to:

• Spanie z głową ułożoną wyżej niż tułów, co powoduje niewielką, ale stałą aktywację odruchów zabezpieczających przez omdleniem.
• Picie dużych ilości płynów lub przyjmowanie środków zwiększających objętość płynu wewnątrznaczyniowego (np. zwiększenie zawartości soli i elektrolitów w diecie, picie napojów polecanych dla sportowców) – o ile nie występuje nadciśnienie tętnicze.

• Umiarkowany trening fizyczny (preferowane pływanie).
• Trening ortostatyczny – powtarzanie stopniowo wydłużanego ćwiczenia, polegającego na przybraniu postawy stojącej z oparciem się o ścianę (1-2 sesje dziennie po 20-30 minut).
• Sposoby doraźnego zapobiegania wystąpieniu omdlenia odruchowego u osób, u których występują objawy zwiastujące. Najskuteczniejsze jest przybranie pozycji leżącej lub siedzącej.

Oprócz metod niefarmakologicznych mogą być stosowane leki, jednak na ogół są mało skuteczne. W praktyce zastosowanie mają: midodryna, beta-blokery, inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny. W wybranych przypadkach omdleń (wiek >40 lat z reakcją kardiodepresyjną) wszczepia się stymulator dwujamowy ze specjalnym algorytmem „rate drop response”, który zapewnia rozpoczęcie szybkiej stymulacji w odpowiedzi na narastanie bradykardii.

1.2. Zespół zatoki szyjnej

Ten typ omdleń jest ściśle związany z przypadkowym mechanicznym uciskiem zatoki szyjnej i występuje sporadycznie (ok. 1%). Leczenie zależy od reakcji na masaż zatoki szyjnej. Metodą z wyboru u chorych z udokumentowaną bradykardią jest wszczepienie stymulatora.

1.3. Omdlenie sytuacyjne

Omdlenie sytuacyjne jest omdleniem odruchowym związanym z konkretnymi sytuacjami: oddawaniem moczu, defekacją, kaszlem czy wstawaniem z pozycji klęczącej. Leczenie opiera się na zapobieganiu opisanym sytuacjom poprzez np. zapobieganie zaparciom w przypadku omdleń na skutek defekacji czy odpowiednie nawodnienie w przypadku omdleń związanych z oddawaniem moczu.

1.4. Hipotonia ortostatyczna

Zjawisko to polega na spadku ciśnienia tętniczego (skurczowego o co najmniej 20 mmHg lub rozkurczowego o co najmniej 10 mmHg) po przyjęciu pozycji stojącej, niezależnie od objawów towarzyszących. Najczęściej stan ten jest spowodowany lekami moczopędnymi i rozszerzającymi naczynia lub piciem alkoholu. Leczenie jest podobne jak w innych typach omdleń (modyfikacja przyjmowanych leków, unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia, zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej, midodryna).

1.5. Omdlenie kardiogenne

Omdlenia kardiogenne są wywołane arytmią lub chorobą organiczną serca zmniejszającą rzut serca. W diagnostyce tego zaburzenia stosuje się kilka testów takich jak: monitorowanie EKG metodą Holtera, zewnętrzny rejestrator EKG włączany przez chorego, wszczepiany rejestrator EKG, stymulacja przezprzełykowa lewego przedsionka, inwazyjne badanie elektrofizjologiczne i inne badania elektrokardiograficzne. Leczenie tego omdlenia polega na leczeniu choroby podstawowej, czyli zaburzeń rytmu lub niewydolności serca.

Monitorowanie EKG metodą Holtera: zaletami są nieinwazyjność i zarejestrowanie EKG podczas samoistnego omdlenia, a nie wywołanego podczas badania diagnostycznego. Ograniczeniem jest niewątpliwie fakt, że u ogromnej większości osób omdlenia występują sporadycznie i mogą nie pojawić się podczas monitorowania. Wynik monitorowania jest diagnostyczny tylko wtedy, jeśli w czasie rejestracji wystąpiło omdlenie (konieczne jest stwierdzenie zależności między omdleniem a EKG). Badanie to pozwala ustalić rozpoznanie w około 4% przypadków. Zaleca się wykonywanie tego badania tylko u osób, u których dochodzi do omdlenia co najmniej raz w tygodniu.

Zewnętrzny rejestrator EKG włączany przez chorego jest przydatny u osób z omdleniami występującymi rzadko, ale częściej niż raz w miesiącu. Rejestratory mają pamięć zwykle 20-40 minut. Można je włączyć po odzyskaniu przytomności, co stwarza możliwość zarejestrowania EKG sprzed i w czasie omdlenia. Zwykle zaleca się noszenie rejestratora przez 1 miesiąc. Pozwala ustalić rozpoznanie u mniej niż 25% chorych z omdleniami lub stanami przedomdleniowymi.

Wszczepiany rejestrator EKG (tzw. ILR) umieszcza się podskórnie w znieczuleniu miejscowym, a jego bateria pozwala na 18-24 miesięcy pracy. Dostarcza on wysokiej jakości elektrokardiogram. Ma pamięć stałą z pętlą do 42 minut. Można go włączyć po odzyskaniu przytomności, co stwarza możliwość zarejestrowania EKG sprzed i w czasie omdlenia. EKG może również zostać zapisany automatycznie, jeśli rytm serca będzie zbyt wolny lub zbyt szybki w porównaniu z wcześniej wprowadzonymi parametrami (np. poniżej 40 uderzeń/minutę lub powyżej 160 uderzeń/minutę). Wszczepiany rejestrator EKG pozwala ustalić rozpoznanie u około połowy badanych.

U osób z chorobą organiczną serca najczęściej stwierdza się napadowy blok przedsionkowo-komorowy i tachyarytmię, natomiast u osób bez uszkodzenia serca – bradykardię zatokową, asystorię lub prawidłowy rytm serca (w większości są to osoby z omdleniami odruchowymi), których nie udało się potwierdzić innymi metodami).

Sytuacje kliniczne, w których zastosowanie ILR może przynieść istotne korzyści diagnostyczne:

• Chory z klinicznym rozpoznaniem padaczki, u którego farmakologiczne leczenie przeciwpadaczkowe okazało się nieskuteczne;
• Nawracające omdlenia bez choroby organicznej serca, gdy wykrycie mechanizmu wywołującego samoistnie omdlenie może wpłynąć na sposób leczenia;
• Rozpoznanie omdlenia odruchowego, gdy wykrycie mechanizmu wywołującego samoistne omdlenie może wpłynąć na sposób leczenia;
• Blok odnogi pęczka Hisa, gdy napadowy blok przedsionkowo-komorowy może być przyczyną omdleń pomimo prawidłowego wyniku badania elektrofizjologicznego;
• Organiczna choroba serca lub nietrwały częstoskurcz komorowy, gdy trwały częstoskurcz komorowy wydaje się prawdopodobną przyczyną omdlenia pomimo prawidłowego wyniku badania elektrofizjologicznego;
• Niewyjaśnione upadki.

Urządzenie to jest stosunkowo drogie, ale dowiedziono, że jego użycie jest opłacalne. Szacuje się, że jest wskazane u około 30% chorych z niewyjaśnionymi omdleniami.

Stymulacja przezprzełykowa lewego przedsionka może być wskazana do wykrycia napadowego częstoskurczu nadkomorowego z szybką czynnością komór (np. węzłowego lub AV) u chorych z prawidłowym elektrokardiogramem spoczynkowym i omdleniami związanymi z kołataniem serca, oraz do wykrycia dysfunkcji węzła zatokowego u chorych z podejrzeniem bradykardii jako przyczyny omdlenia. Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (EPS) – ze względu na inwazyjność, zwykle badanie to wykonuje się w końcowej fazie diagnostyki omdleń. Jest najbardziej wskazane, gdy wstępna ocena wskazuje na arytmię jako przyczynę omdlenia, szczególnie u chorych z nieprawidłowym EKG lub chorobą organiczną serca, z omdleniem z towarzyszącym kołataniem serca lub z nagłym zgonem w wywiadzie rodzinnym. Wynik diagnostyczny uzyskuje się u średnio 70% chorych z uszkodzeniem serca i 12% ze zdrowym sercem.

U chorych z omdleniami w wykonanym badaniu EPS poszukuje się:

• Znaczącej bradykardii zatokowej i skorygowanego czasu powrotu rytmu zatokowego wydłużonego powyżej 800 ms,
• Bloku dwuwiązkowego i jednej z nieprawidłowości takich jak dystalny blok AV II lub III stopnia (ujawniający się podczas stopniowej stymulacji przedsionka lub wywołany przez dożylne podanie ajmaliny, prokainamidu lub dizopyramidu),
• Wywołania trwałego jednokształtnego częstoskurczu komorowego,
• Wywołania częstoskurczu nadkomorowego z bardzo szybkim rytmem serca, któremu towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego lub objawy kliniczne.

Leczenie tego omdlenia polega na leczeniu choroby podstawowej, czyli zaburzeń rytmu lub niewydolności serca.

1.6. Omdlenie związane z chorobami naczyń mózgowych

Omdlenie związane z chorobami naczyń mózgowych może mieć kilka przyczyn:

• Zespół podkradania – dochodzi do zamknięcia lub znacznego zwężenia tętnicy podobojczykowej i wstecznego przepływu krwi w tętnicy kręgowej po tej samej stronie, z następczym niedokrwieniem pnia mózgu.
• Napady przemijającego niedokrwienia mózgu.
• Migreny (w czasie napadu lub między napadami).

W zespole podkradania napad występuje w czasie wytężonej pracy mięśni kończyny górnej.

Charakterystyczna jest różnica ciśnień między kończynami górnymi, rzadziej słyszalny jest szmer nad zwężonym naczyniem. Omdlenia związane z niedokrwieniem mózgu występują u osób w wieku starszym z objawami miażdżycy. Jeśli niedokrwienie dotyczy obszaru unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych, to omdleniu towarzyszą zwykle ataksja, zawroty głowy i zaburzenia ruchów gałek ocznych. W diagnostyce stosuje się USG tętnic szyjnych, podobojczykowych i kręgowych oraz angiografię. Zastosowanie ma także badanie echokardiograficzne – pozwala wykryć zmiany w sercu mogące doprowadzić do zatoru. Jeśli zachodzi podejrzenie udaru mózgu, należy wykonać TK lub MR głowy. Leczenie omdlenia polega na leczeniu choroby podstawowej, czyli np. migreny, zaburzeń krążenia mózgowego.

Nie czekaj na wizytę u lekarza. Skorzystaj z konsultacji u specjalistów z całej Polski już dziś na abcZdrowie Znajdź lekarza.